HPV (humani papiloma virus) je virus koji se najčešće prenosi seksualnim odnosom. Pored hlamidije, HPV danas predstavlja najčešću seksualno-prenosivu infekciju/SPI (nekad su to bile sifilis i gonoreja). I dok je hlamidija najčešći mikrobiološki uzrok steriliteta, HPV virus je najčešći mikrobiološki uzrok raka grlića materice i polnih bradavica (kondiloma). Kako se utvrđuje prisustvo HPV infekcije kod žena? Iz brisa grlića materice - PCR metod (ginekolog uzi- ma bris a analizira mikrobilog); ovaj pregled se može izvesti u isto vreme kada se uzima Papa-bris, kojim se utvrđuju stepeni rizika za rak grlića materice; Iz krvi - serološkom imunoenzimskom reakcijom za dokazivanje specifičnih antitela (ELISA metod).

Zašto su HPV infekcije i njihove posledice česte?

Najvažniji razlog zašto se u našoj zemlji češće nego u drugim zemljama javljaju najteže posledice HPV infekcija (karcinom grlića materice kod žena) jeste u tome što:

• žene i muškarci nemaju znanja o rizičnom seksualnom ponašanju,
• žene i muškarci ne poznaju veštine ili ne primenjuju zdravo seksualno ponašanje,
• žene se ne pregledaju redovno kod ginekologa a muškarci nedovoljno traže pomoć urologa,
• ne primenjuju se specifične mere sprečavanja HPV infekcija pre početka seksualnih aktivnosti – vakcine (mnoge evropske zemlje koriste vakcine protiv HPV infekcija za devojke, a neke za oba pola, u uzrastu od 12 godina). Redovnim pregledom kod ginekologa (za žene) i urologa (za muškarce) otkrile bi se promene koje ukazuju na HPV infekciju, a kod žena i promene koje prethode karcinomu grlića materice (displazije) i moglo bi se rutinskim medicinskim zahvatima sprečiti prenošenje infekcija ili dalji razvoj ovih promena u ćelije raka grlića materice kod žena.

Mere za sprečavanje HPV infekcija

 Za mladiće i devojke i pre stupanja u seksualne odnose:

• Ne stupajte rano u seksualne odnose (svakako je rano pre 14 godina, a ukoliko je pre 18 godina, značajno je da imate što manje partnera/partnerki);
• Upoznajte se sa korišćenjem kondoma;
• Planirajte da prvi seksualni odnos bude željen i zaštićen, bez upotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci;
• Dobro je da devojka poseti ginekologa pre prvog seksualnog odnosa radi savetovanja (mladić joj može pružiti podršku);
• Informacije se mogu dobiti i u savetovalištu za mlade doma zdravlja ili od vršnjačkih edukatora; ne pretražujte nasumično internet jer informacije mogu biti netačne ili nepotpune;
• vakcine protiv HPV postoje i mogu se dati devojčicama (čak i dečacima), najbolje u dobi od 12 godina (kod nas nisu u kalendaru obaveznih vakcinacija).

Za seksualno aktivne mladiće/muškarce i devojke/žene:

• Svaka seksualno aktivna devojka i žena treba da posećuje ginekologa jednom godišnje a prvi Papa test treba da obavi najkasnije 3 godine od početka seksualne aktivnosti; partner pruža podršku i ohrabruje;
• Mladić/muškarac i devojka/žena brine o sopstvenom seksualnom zdravlju tako što sve do odluke o začeću (u dogovoru sa partnerom/-kom), ima željene i bezbedne seksualne odnose i planira i pravilno koristi kontracepciju;
• Informisana odluka o vrsti kontracepcije donosi se u dogovoru sa partnerom/-kom, najbolje uz konsultaciju sa ginekologom i urologom;
• Kondom jedino u isto vreme štiti od HPV i drugih seksualno prenosivih infekcija i neželjene trudnoće, iako nije 100% zaštita; da bi šanse u zaštiti bile najveće, kondom se kupuje u apoteci, čuva na zaštićenom mestu i koristi pri svakom seksualnom odnosu, od njegovog početka do kraja, na pravilan način;
• Izbegavati sva druga rizična ponašanja (velik broj seksualnih partnera, česta promena ili istovremeno postojanje više seksualnih partnera, seks pod dejstvom alkohola i droga, pušenje, nedovoljna lična higijena itd.)

Kako da se ponašam ukoliko se otkrije prisustvo HPV virusa u brisu ili krvi?

Prisustvo HPV virusa odražava rizik za karcinom grlića materice, kondilome i prenos infekcije na seskualne partnere, a sama infekcija ne mora biti vidljiva tokom celog života, što se odnosi i na većinu drugih mikroorganizama ovog područja (aerobi, anaerobi, mikoplazme, ureaplazme, hlamidije). HPV infekcija se može povlačiti i pojavljivati u organizmu nekoliko puta u toku života, a da posledice budu nepredvidive, što zavisi od više činilaca (pola, nasleđa, otpornosti organizma, uzimanja lekova, starosti, oblika i učestalosti rizičnog seksualnog ponašanja itd). Prema važećim stavovima u ginekologiji i virusologiji, ne preporučuje se rutinska upotreba antivirusnih lekova protiv HPV infekcije. Preporučuje se kontrola Papa-brisa kod ginekologa jednom godišnje, lečenje („skidanje“) polnih bradavica, odgovorno seksualno i reproduktivno ponašanje i ponašanje po savetima urologa (za muškarce) i ginekologa (za žene i oba pola u slučajevima kada to naglasi lekar).

Šta je to odgovorno seksualno i reproduktivno ponašanje?

(mere za smanjenje rizika za infekciju HPV-om i druge SPI)

• izbegavanje ranog stupanja u seksualne odnose (pre 14 godina i pre psihofizičke zrelosti);
• izbegavanje čestog menjanja partnera i istovremenog postojanja više seksualnih partnera;
• korišćenje kontracepcije, a naročito kondoma, kada ne postoji stalni seksualni partner i do odluke o potomstvu;
• poznavanje upotrebe kondoma;
• izbegavanje neefikasnih metoda kontracepcije (kao što je metoda plodnih i neplodnih dana i prekinutog odnosa);
• ne pribegavati hitnoj kontracepciji (pilula za „jutro posle“) kao pretežnom vidu kontrole neželjenih trudnoća;
• nekorišćenje abortusa kao metoda kontrole rađanja;
• za žene - pregled kod ginekologa jednom godišnje i po savetu;
• za muškarce - pregled kod urologa;
• nestupanje u seksualne odnose pod dejstvom alkohola ili droga;
• nepristajanje na nebezbedan i neželjen seks;
• informacije tražiti od ginekologa, savetovališta za mlade, vršnjačkih edukatora i stručno recenziranih izvora (ne pretraživati nasumično internet);
• savetovanje i testiranje na HIV u DPST savetovalištima (dobrovoljno, poverljivo, anonimno i besplatno), pri zavodima i institutima za javno zdravlje i Zavodu za zdravstvenu zaštitu studenata Novi Sad;
• pravilna lična higijena (veš od prirodnih vlakana, kao i ulošci /najbolje pamučni/ koji se menjaju više puta tokom dana, nakon tuširanja); detaljna i potpuna depilacija intimne regije ne preporučuje se kao deo rutine zbog opasnosti od infekcija i alergija;
• nepušenje i neizlaganje duvanskom dimu, pravilna ishrana;
• izbegavanje trudnoće i porođaja pre 18 godina;
• planiranje da razmaci između porođaja budu najmanje dve godine;
• planiranje i željeno gajenje svakog deteta.

Prevencija infekcija hpv

Prema dostupnim podacima, razlozi zbog kojih postoji otpor prema primeni HPV vakcine potiču od neinformisanosti roditelja dece koju bi trebalo vakcinisati, ali i od nedovoljne informisanosti zdravstvenih radnika koji se bave poslovima imunizacije. Iako rezultati velikog broja studija nedvosmisleno ukazuju da su roditelji svesni neophodnosti primene HPV vakcine, ipak, veliki broj njih odlaže ili odbija vakcinaciju dece ovom vakcinom. Roditelji ističu potrebu za dobijanjem više informacija o samoj vakcini bilo od lekara, bilo putem medija, a posebnu pažnju pridaju informacijama o efikasnosti i bezebednosti vakcine, jer se radi o novoj vakcini kojom bi njihovo dete trebalo vakcinisati. Iz navedenih razloga proizilazi da problem u sprovođenju imunizacije HPV vakcinom mogu predstavljati i prethodno nedovoljno edukovani zdravstveni radnici, koji u nedostatku vremena, ne doprinose povećanju pozitivnog stava roditelja prema primeni HPV vakcine. Velika većina zdravstvenih radnika preporučuje imunizaciju adolescenata (već seksualno aktivni, stepen zaštite HPV vakcinom je manji), a manji broj preporučuje vakcinaciju u mlađem dobu (pre prvih seksualnih odnosa, stepen zaštite HPV vakcinom je veći, a i imuni odgovor bolji).

Uprkos činjenici da se u eri savremenih tehnologija velika većina roditelja sve češće informiše putem interneta, od izuzetnog je značaja da na pitanja u vezi sa značajem humanog papiloma virusa i HPV vakcini od lekara odmah dobiju jasan, precizan, nedvosmislen, pouzdan i naučno potkrepljen odgovor u prilog vakcinaciji.

            Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije (SZO), samo tokom 2008. godine, registrovano je 529.000 novih slučajeva i 274.000 smrtnih ishoda usled obolevanja od karcinoma grlića materice. Preko 85% ovih smrtnih ishoda, registrovano je u zemljama u razvoju.

U Vojvodini i Centralnoj Srbiji, tokom 2011. godine, karcinom grlića materice se po broju novoregistrovanih slučajeva oboljenja nalazio na četvrtom mestu (posle tumora dojke, pluća i debelog creva), ali sa trendom porasta.

            Iako većina infekcija izazvanih humanim papiloma virusom (HPV) protiče asimptomatski, ukoliko su dugotrajne, mogu progredirati u prekancerozne i kancerozne lezije. Ovo je naročito izraženo u slučaju infekcije onkogenim tipovima 16 i 18 HPV. Smatra se da je period od početka infekcije do pojave sekvela (invazivni karcinom) oko 10 godina. Zato je program skrininga (mera sekundarne prevencije) u razvijenim zemljama doprineo ozbiljnoj redukciji obolevanja, ali i umiranja od karcinoma izazvanih HPV.

Naša zemlja je prepoznala problem karcinoma grlića materice u „Nacionalnom programu za prevenciju raka grlića materice“ (Sl.glasnik RS, 54/08), kojim je pokrenut program organizovanog skrininga. Predviđeno je uključivanje svih žena starosti od 25 do 69 godina.

Osim lokalizacije na grliću materice, HPV je odgovoran za oko 20-90% svih lokalizacija skvamoznog karcinoma na anusu, orofarinksu, vulvi, vagini i penisu.

            Ljudi su jedini prirodni rezervoar virusa, a infekcija HPV se prenosi uglavnom seksualnim kontaktom. Jedna osoba može biti inficirana jednim ili sa više različitih tipova HPV-a. Takođe, moguć je i prenos infekcije sa majke na dete, tokom porođaja, sa pojavom kondiloma (slični genitalnim kondilomima) u usnoj duplji i ždrelu novorođenčeta.

            Upotreba kondoma (opšta mera primarne prevencije) može smanjiti, ali ne i potpuno eliminisati prenos infekcije HPV.

            Najbolja mera prevencije infekcija HPV je imunizacija, kao vid specifične mere primarne prevencije.

            U našoj zemlji su registrovane dvovalentna (primenjiva samo kod žena) i četvorovalentna (registrovana za primenu kod oba pola) vakcina protiv HPV.

Dvovalentna sadrži 16 i 18, a četvorovalentna 6, 11, 16 i 18 tipove HPV.

Smatra se da su tipovi 16 i 18 HPV odgovorni za 70% slučajeva svih karcinoma grlića materice, dok tipovi 6 i 11 HPV, iako niskoonkogenog potencijala, mogu dovesti do benignih tumora, kondiloma (genitalne bradavice) i papiloma grkljana.

            Preporučeni uzrast: Vakcinacija sa dve doze četvorovalentne HPV vakcine se može dati i devojčicama i dečacima od navršenih 9 do navršenih 13 godina života, uključujući i trinaestu godinu, u dve doze, u razmaku od šest meseci. Ne postoji maksimalni preporučeni razmak između dve doze vakcine, ali on ne bi trebalo da bude duži od 12 do 15 meseci. SZO za sada ne preporučuje sistematsku imunizaciju dečaka, jer je trenutni prioritet prevencija raka grlića materice.

Vakcinacija HPV vakcinom se može sprovoditi i kod prethodno nevakcinisanih devojaka/žena starijih od navršenih 14 godina po šemi 0, 1-2 i 6 meseci (tri doze vakcine). Mlade žene mogu da prime vakcinu do 26. a mladi muškarci do 21. godine života. Odluka o eventualnoj buster dozi HPV vakcinom će se doneti tek nakon određenog perioda praćenja prethodno kompletno vakcinisanih i utvrđivanja vremena trajanja zaštite.

U slučaju da između dve doze HPV vakcine protekne period koji je duži od predviđenog, nije potrebno ponovno započinjanje imunizacije. Čak i ako su prošli meseci ili godine od poslednje doze, vakcinaciju treba kompletirati nedostajućim dozama.

            Smatra se da 99% vakcinisanih razvije antitela na tipove HPV sadržane u vakcini mesec dana nakon završetka serije od 3 doze vakcine. Zaštita HPV vakcinom je dugotrajna, traje najmanje 10 godina, pri čemu ne gubi na efikasnosti.

Najveća efikasnost HPV vakcine dokazana je u periodu pre otpočinjanja seksualnih odnosa, jer postoji verovatnoća da će do prenosa HPV doći već kod prvog seksualnog odnosa ili prilikom kontakta za inficiranim delom kože ili sluzokože. Takođe, vakcinacijom se stvara bolji imunitet u detinjstvu, koji će se suprotstaviti infekciji nastaloj kasnije tokom života.

            Iako je imuni odgovor slabiji, HPV vakcina se može dati i imunodeficijentnim osobama. Dojenje ne predstavlja kontraindikaciju za vakcinaciju. Poželjno je da se kompletna serija vakcinacije sprovede onom HPV vakcinom kojom je i započeta. Vakcina se može dati istovremeno sa bilo kojom drugom živom ili mrtvom vakcinom, a razmaci između davanja različitih vakcina nisu potrebni. Idealno vreme za sprovođenje vakcinacije je pre potencijalnog izlaganja HPV, ali se vakcinacija može sprovoditi i u slučaju prethodnog izlaganja seksualnim kontaktom. Nije neophodno rutinsko testiranje na HPV infekciju pre započinjanja vakcinacije. Vakcine ne pružaju terapijsku potporu kod osoba sa već prisutnom HPV infekcijom, polnim bradavicama ili lezijama grlića materice. Budući da je u pitanju mrtva (inaktivisana) vakcina, HPV vakcina se ne sme zamrzavati, a čuva se na temperaturi 2° - 8°C.

            Kontraindikacije za imunizaciju: HPV vakcina se ne sme dati osobama sa alergijom na neki od sastojaka vakcine, osobama sa težom neželjenom reakcijom na prethodno datu dozu HPV vakcine i osobama sa akutnim oboljenjem ili sa febrilnim stanjem. Iako trudnoća ne predstavlja kontraindikaciju za imunizaciju, zbog malog broja dostupnih podataka, ne preporučuje se davanje HPV vakcine tokom trajanja trudnoće. Ukoliko se trudnoća utvrdi nakon date vakcine, nije indikovana nikakva intervencija, ali se kompletiranje započete serije odlaže do kraja trudnoće.

            Vakcina protiv HPV je visoko bezbedna. Od 2006. godine, od kada se prvi put primenjuje, do danas, nije registrovan nijedan slučaj teže neželjene reakcije u vezi sa prethodnom imunizacijom HPV vakcinom. HPV vakcina je neinfektivna, proizvedena od jedne vrste virusnog proteina koji ne može izazvati HPV infekciju ili karcinom. Takođe, nema podataka koji ukazuju da bi primena HPV vakcine mogla imati efekte na plodnost.

            Neželjene reakcije: Najčešće neželjene reakcije nakon vakcinacije su lokalnog tipa i prolaze bez sekvela. Sporadični slučajevi sinkope prijavljeni su među adolescentima koji su istovremeno sa HPV vakcinom primili i neke druge vakcine (Tdap, meningokokna vakcina). Moguće je da primalac nakon vakcinacije oseti ošamućenost, nesvesticu, omaglicu ili zujanje u ušima. Zato se savetuje da vakcinisani budu pod nadzorom u ambulanti izabranog lekara najmanje 15-20 minuta nakon vakcinacije, u sedećem ili ležećem položaju.

U našoj zemlji, praćenje neželjenih reakcija nakon vakcinacije u nadležnosti je Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije i Instituta za javno zdravlje Srbije.

            U našoj zemlji, tokom 2016. godine, na nivou 4 Grada (Beograd, Požarevac, Kragujevac i Kikinda), iz donacija je obezbeđena određena količina četvorovalentne HPV vakcine sa tendencijom povećanja broja korisnica u narednom periodu. Zbog toga je važno da svi lekari i njihovi potencijalni kandidati za vakcinaciju budu upoznati sa navedenim, kako bi se prepreke u sprovođenju imunizacije HPV smanjile na najmanju moguću meru.

Literatura:

1. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014—Recommendations. Vaccine. 2015 Aug 26;33(36):4383-4.
2. Dugandžija T, Nićiforović- Šurković O. Epidemiologija HPV infekcija i malignih tumora etiopatogenetski povezanih sa HPV. Urednik: Kapamadžija A. Prevencija infekcija izazvanih humanim papiloma virusima. Novi Sad: Medicinski fakultet Novi Sad; 2015. strane:7-18.
3. Petrović V, Šeguljev Z, Radovanović Z. Imunizacija protiv zaraznih bolesti. Novi Sad: Medicinski fakultet Novi Sad; 2015.
4. Institut za javno zdravlje Srbije „Milan Jovanović Batut“, www.batut.org.rs, www.skriningsrbija.rs
5. Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Aldea M, Serrano B,Valencia S, Brotons M, Mena M, Cosano R, Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S, Castellsagué X. ICO Informa_on Centre on HPV and Cancer (HPV Informa_on Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World. Summary Report 2015- 12-23.
6. Centers for Disease Control and Preven_on. 2014. “Human Papillomavirus (HPV): Genital HPV Infec_on—Fact Sheet.”Available from: http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm (Accessed August 30, 2016).
7. Holman DM, Benard V, Roland KB, Watson M, Liddon N, Stokley S. Barriers to human papillomavirus vaccination among US adolescents: a systematic review of the literature. JAMA Pediatr. 2014 Jan;168(1):76-82.